Наименование медицинской организации ООО "Наименование Вашей Клиники"
           Адрес: 120000, г. Москва, ул. Пушкина, д. 25

Код формы по ОКУД______________________          
Код организации по ОКПО________________          
Медицинская документация          
Учетная форма № 025/у          
Утверждена приказом Минздрава России          
от 15 декабря 2014 г. № 834н          


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА. № ______________

         Дата регистрации:   {{документ.текущая_дата_дд_мм_гггг}}  
 

1. Фамилия, имя, отчество {{пациент.фамилия}} {{пациент.имя}} {{пациент.отчество}} 

2. Пол: {% if пациент.пол == 'МУЖ' %}муж.-1 жен.-2{% elseif пациент.пол == 'ЖЕН' %}муж.-1 жен.-2{% else %}муж.-1 жен.-2{% endif %}

3.Дата рождения:     {{пациент.дата_рождения_число}}  месяц   {{пациент.дата_рождения_месяц}}    год   {{пациент.дата_рождения_год}}  

4. Адрес регистрации:   {% if пациент.адрес_субъект != null and пациент.адрес_субъект != '' %} Субъект РФ  {{пациент.адрес_субъект}} {% endif %} {% if пациент.адрес_район != null and пациент.адрес_район != '' %} Район  {{пациент.адрес_район}} {% endif %}  Город {% if пациент.адрес_город != null and пациент.адрес_город != '' %} {{пациент.адрес_город}} {% else %}  __________________________ {% endif %} улица {% if пациент.адрес_улица != null and пациент.адрес_улица != '' %} {{пациент.адрес_улица}} {% else %}  ___________________________________ {% endif %}     Дом {% if пациент.адрес_дом != null and пациент.адрес_дом != '' %} {{пациент.адрес_дом}} {% else %}_______ {% endif %}  Корпус {% if пациент.адрес_строение != null and пациент.адрес_строение != '' %} {{пациент.адрес_строение}} {% else %}{% endif %} Квартира   {% if пациент.адрес_кв != null and пациент.адрес_кв != '' %} {{пациент.адрес_кв}} {% else %} {% endif %}

5. Адрес фактического проживания _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

6. Телефон: +7{{пациент.номер_телефона}}

7. Документ, удостоверяющий личность: {{пациент.документ_тип}} серия  {{пациент.документ_ном_серия}}  №  {{пациент.документ_ном_номер}}
Выдан: {{пациент.документ_дата}}, {{пациент.документ_выдал}}

8. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение: _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

9. Наименование страховой организации: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________