МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ № ______________
 

1. Дата заполнения медицинской карты: число:   {{пациент.дата_договора_число}}  месяц   {{пациент.дата_договора_месяц}}    год   {{пациент.дата_договора_год}}  

2. Фамилия, имя, отчество {{пациент.фамилия}} {{пациент.имя}} {{пациент.отчество}}  телефон {{пациент.номер_телефона}}

3. Пол: {% if пациент.пол == 'МУЖ' %}муж.-1 жен.-2{% elseif пациент.пол == 'ЖЕН' %}муж.-1 жен.-2{% else %}муж.-1 жен.-2{% endif %}                         4.Дата рождения:   {{пациент.дата_рождения_число}}  месяц   {{пациент.дата_рождения_месяц}}    год   {{пациент.дата_рождения_год}}  

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации:  {% if пациент.адрес_субъект != null and пациент.адрес_субъект != '' %} {{пациент.адрес_субъект}}{% else %}___________________________________________{% endif %}

Район {% if пациент.адрес_район != null and пациент.адрес_район != '' %} {{пациент.адрес_район}} {% else %} ________________________ {% endif %}  Город  {% if пациент.адрес_город != null and пациент.адрес_город != '' %} {{пациент.адрес_город}} {% else %} __________________________ {% endif %}   улица  {% if пациент.адрес_улица != null and пациент.адрес_улица != '' %} {{пациент.адрес_улица}} {% else %} ___________________________________ {% endif %}    Дом{% if пациент.адрес_дом != null and пациент.адрес_дом != '' %} {{пациент.адрес_дом}} {% else %} _______ {% endif %}  Строение {% if пациент.адрес_строение != null and пациент.адрес_строение != '' %} {{пациент.адрес_строение}} {% else %} _______ {% endif %}   Квартира  {% if пациент.адрес_кв != null and пациент.адрес_кв != '' %} {{пациент.адрес_кв}} {% else %} _______ {% endif %}

6. Наименование страховой медицинской организации ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

7. Документ: {{пациент.документ_тип}} Серия  {{пациент.документ_ном_серия}}  №  {{пациент.документ_ном_номер}}

Выдан: {{пациент.документ_дата}}, {{пациент.документ_выдал}}

8. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение: ________________________
_____________________________________________________________________________________________