к Договору на оказание платных медицинских услуг |
Приложение № 3 |
Согласованный план лечения
1.Стороны договорились на оказание Исполнителем Заказчику/Пациенту следующих медицинских услуг
№ |
Наименование услуги |
Количество |
Стоимость |
{{ch.номер}} | |||
{{item.позиция}} | {{item.наименование}} | {{item.количество}} | {{item.сумма}} |
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая стоимость медицинских услуг указанных в п.1 и подлежащих оплате Заказчиком/Пациентом составляет
{{итого_сумма}} ({{итого_сумма_прописью}}) рублей.
Подписи сторон
ИСПОЛНИТЕЛЬ |
ЗАКАЗЧИК / ПАЦИЕНТ |
ООО «Клиника» ИНН/КПП 02365666122/745601001 |
{{пациент.имя}} {{пациент.отчество}} {{пациент.фамилия}} |
191028, г.Санкт-Петербург, |
Адрес {{пациент.адрес}} Документ: {{пациент.документ_тип}} |
|
Контактный телефон {{пациент.номер_телефона}} |
Генеральный директор _____________________/Иванов А.Н. |
Подпись __________/{{пациент.имя}} {{пациент.отчество}} {{пациент.фамилия}} |