ПРИЛОЖЕНИЕ №1
К ДОГОВОРУ № {{пациент.номер_договора}} от {{пациент.дата_договора}} г.
Мы, нижеподписавшиеся, представители Исполнителя в лице Иванова Ивана Ивановича на основании Устава, с одной стороны
и Заказчика (Потребителя) {{пациент.фамилия}} {{пациент.имя}} {{пациент.отчество}}, с другой стороны составили настоящий Акт о том, что согласно договору № {{пациент.номер_договора}} от {{пациент.дата_договора}} г. на оказание платных медицинских услуг Исполнителем {{счет.датаДДММГГ}} г. были оказаны надлежащим образом в полном объеме.
| п.п | наименование | количество | цена (руб.) | скидка (%) | сумма (руб.) |
|---|---|---|---|---|---|
| {{ch.номер}} | |||||
| {{item.позиция}} | {{item.наименование}} | {{item.количество}} | {{item.цена}} | {{item.скидка}} | {{item.сумма}} |
| ИТОГО | |||||
{{итого_сумма}} ({{итого_сумма_прописью}} рублей.
Претензий к Исполнителю по качеству и срокам оказания услуг не имею.
Претензий к Заказчику (Потребителю) нет.
от Исполнителя: ________________ / Иванова И. И. /
от Заказчика (Потребителя): ________________ / {{пациент.фамилия}} {{пациент.имя}} {{пациент.отчество}} /
В случае уклонения или немотивированного отказа Заказчика от подписания акта Исполнитель вправе оставить односторонний акт об оказании услуг. Услуги, указанные в данном акте, считаются предоставленными Исполнителем и принятыми Заказчиком и подлежат оплате в соответствии с условиями договора.
Подготовил: {{пользователь}} ({{пользователь_должность}})